Oznámení škodné události způsobené na zdraví

Online spojení nenahrazuje písemné nahlášení škody (nutný podpis), slouží pouze k informaci o škodě.

Vyplňte toto oznámení a odešlete elektronicky. Kopii oznámení obdržíte na Vámi uvedený e-mail. Pole označená hvězdičkou - * - jsou povinná

Pojištěný
Vyplňte pokud máte sjednáno úrazové připojištění sedadel

Uveďte každou přepravovanou osobu

Osoba #1
Osoba #2
Popis události
Přílohy
Vyplňte v případě nároků z pojištění úrazu
Vyplňte v případě nároků z připojištění zdravotnických úkonů nehrazených z prostředků všeobecného zdrav. pojištění
Šetření události
Poznámky