Online spojení nenahrazuje písemné nahlášení škody (nutný podpis), slouží pouze k informaci o škodě.
Upozornění: Do online aplikace nevkládejte přílohy.

Oznámení škodné události z pojištění odpovědnosti

Vyplňte toto oznámení a odešlete elektronicky. Kopii oznámení obdržíte na Vámi uvedený e-mail.

Pojištěný

Jméno/název *:

Číslo smlouvy *:

Email *:

Plátce DPH:

• Ano
• Ne

Adresa/sídlo, město *:

PSČ *:

Telefon *:

Rodné číslo/IČO *:

Bank. spojení *:

Spec. symbol *:

Poškozený

Jméno/název *:

Plátce DPH:

• Ano
• Ne

Adresa/sídlo, město *:

PSČ *:

Telefon *:

Rodné číslo/IČO *:

Je mezi Vámi nebo spolupojištěnými a poškozenou osobou příbuzenský vztah?:

• Ano
• Ne

Jaký?:

Popis události

Doba vzniku škody *:

Místo vzniku škody *:

Kdo škodu způsobil (jméno, adresa) *:

Příčina vzniku události *:

Podrobný popis události *:

Kde jsou uloženy poškozené věci? *:

Jména a adresy event. svědků:

Máte uzavřeno další pojištění stejného druhu u jiného pojistitele?:

• Ano
• Ne

U kterého:

Uplatňujete u tohoto pojistitele náhradu škody?:

• Ano
• Ne

Číslo pojistné smlouvy:

Případné pojistné plnění poukažte

na bank. účet:

na adresu:

Šetření události

Šetřeno Policií:

• Ano
• Ne

adresa, č.j.:

Důvod nehlášení policii:

Další orgány zapojené do šetření události,adresa, č.j. :

Prohlídka

Kde a kdy je možno uskutečnit prohlídku? *:

Kontaktní osoba (jméno a telefon) *:

Byla již oprava provedena?:

• Ano
• Ne

Zdůvodněte proč:

Seznam poškozených, zničených nebo odcizených věcí (alespoň jedna položka)

Název	Stáří věci (v letech)	Pořizovací cena