Slavia pojišťovna, a.s. - úvod

Oznámení škodné události způsobené na zdraví

Online spojení nenahrazuje písemné nahlášení škody (nutný podpis), slouží pouze k informaci o škodě.
Upozornění: Do online aplikace nevkládejte přílohy.

Oznámení škodné události způsobené na zdraví


Vyplňte toto oznámení a odešlete elektronicky. Kopii oznámení obdržíte na Vámi uvedený e-mail.

Pojištěný

Jméno/název *:

Číslo smlouvy *:

Email *:

Plátce DPH:

Adresa/sídlo, město *:

PSČ *:

Telefon *:

Rodné číslo/IČO *:

V případě úrazového připojištění sedadel uveďte pro každou přepravovanou osobu

Osoba #1

Jméno *:

Sedadlo, kde osoba seděla v době události *:

Adresa, město *:

PSČ *:

Rodné číslo *:

Vztah k pojištěnému *:

Popis události

Osoba #2

Jméno *:

Sedadlo, kde osoba seděla v době události *:

Adresa, město *:

PSČ *:

Rodné číslo *:

Vztah k pojištěnému *:

Osoba #3

Jméno *:

Sedadlo, kde osoba seděla v době události *:

Adresa, město *:

PSČ *:

Rodné číslo *:

Vztah k pojištěnému *:

Osoba #4

4Jméno *:

Sedadlo, kde osoba seděla v době události *:

Adresa, město *:

PSČ *:

Rodné číslo *:

Vztah k pojištěnému *:

Značka a typ vozidla *:

SPZ *:

Vznik události *:

Druh události:

Místo vzniku škody *:

Příčina vzniku události *:

Podrobný popis události *:

Máte uzavřeno další pojištění stejného druhu u jiného pojistitele?:

U kterého *:

Uplatňujete u tohoto pojistitele vzniklou událost?:

Číslo pojistné smlouvy:

Případné pojistné plnění poukažte:

Bankovní účet *:

Adresa, město:

Adresa lékařského místa, kde bylo poskytnuto ošetření/léčení:

Jméno ošetřujícího lékaře *:

Poznámka: Jako přílohu připojte potvrzení zdravotnického zařízení.

Přílohy

Příloha 1:

Příloha 2:

Příloha 3:

Vyplňte v případě nároků z pojištění úrazu

Došlo k úrazu při dopravní nehodě?:

Došlo k úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových či omamných látek?:

Byl úraz způsoben nebo ovlivněn jinou osobou?:

Pokud ano, uveďte jméno a adresu osoby nebo upřesněte druh přírodního živlu nebo zvířete:

Druh a rozsah poranění *:

V případě smrti pojištěného/poškozeného uveďte jméno, adresu a telefonní spojení osoby, které událostí vzniká nárok na pojistné plnění:

Vyplňte v případě nároků z připojištění zdravotnických úkonů nehrazených z prostředků všeobecného zdrav. pojištění

Jedná se o:

Uveďte doklady, kterými dokládáte úhradu zdravotnických úkonů :

V případě smrti pojištěného/poškozeného uveďte jméno, adresu a telefonní spojení osoby, které událostí vzniká nárok na pojistné plněn *:

Šetření události

Šetřeno Policií:

Útvar:

Adresa útvaru:

Číslo jednací:

Poznámka

Poznámka *:

RADY KLIENTŮM
Chci nahlásit škodu
Vyhledávání

 


Užitečné rady
Kde nás najdete?
Facebook profil
  • 10% SLEVA PRO FANDY! Staňte se fanouškem Slavia pojišťovny na Facebooku a automaticky získáváte slevu 10% na jakémkoliv online sjednaném pojištění! Líbí? Připojte se k nám.
Slavia pojišťovna a.s. 2012